FATAL HEPATITIS AFTER LONG-TERM PULSE ITRACONAZOLE TREATMENT FOR ONYCHOMYCOSIS
Tuccori M, Bresci F, Guidi B, et al.
Ann Pharmacother 2008; 42:1112-1117

RIASSUNTO
OBIETTIVO Riportare l'episodio di una epatite citolitica acuta in un paziente esposto a terapia discontinua con itraconazolo per 24 settimane e fornire una revisione concisa della letteratura sui casi di epatite indotta da itraconazolo.
RIASSUNTO DEL CASO Una donna di 61 anni senza fattori di rischio manifesti per danno epatico ha sviluppato un'epatite acuta una settimana dopo la dose finale di una terapia discontinua a lungo termine con itraconazolo (200 mg per os due volte al giorno, una settimana sì e 3 no, per 24 settimane) per onicomicosi. Il monitoraggio degli enzimi epatici non era stato effettuato durante il periodo di trattamento. Le valutazione sierologiche al momento del ricovero hanno escluso malattie infettive o altri fattori eziologici. I test di funzionalità epatica hanno rilevato alanina-aminotrasferasi 3330 U/L, aspartato-aminotrasferasi 3250 U/L e bilirubina 21 mg/dL. La funzionalità epatica ha continuato a peggiorare e la paziente è stata sottoposta a trapianto di fegato 17 giorni dopo il ricovero. Il fegato della paziente presentava un volume ridotto e si osservava un moderato accumulo di liquido ascitico nella cavità retroperitoneale. La valutazione istologica ha mostrato una massiva necrosi panlobulare. Le complicazioni successive al trapianto e la crisi di rigetto hanno peggiorato ulteriormente il quadro clinico, fino alla morte della paziente, 4 mesi dopo. L'uso della scala di probabilità di Naranjo ha valutato la relazione tra la terapia con itraconazolo e l'occorrenza di epatite acuta come probabile. 
DISCUSSIONE La terapia discontinua con itraconazolo per onicomicosi sembra avere quantomeno uguale efficacia e maggior sicurezza del regime a trattamento continuo, soprattutto nella prospettiva di un potenziale danno epatico. È stato precedentemente riportato solo un caso di epatite sintomatica grave, necessitante un trapianto, sviluppatasi dopo terapia con itraconazolo per onicomicosi con un regime simile. In questo caso, così come in quello qui riportato, i sintomi dell'epatite si sono manifestati dopo completamento del trattamento a lungo termine in un paziente asintomatico sia prima che durante la terapia.
CONCLUSIONI L'esposizione prolungata a itraconazolo, somministrato sia in modo continuo che alternato, può accelerare processi epatotossici gravi e irreversibili. Di conseguenza, un attento monitoraggio della funzionalità epatica dovrebbe essere condotto sia durante che dopo il trattamento nel caso in cui l'onicomicosi richieda la somministrazione prolungata di itraconazolo, anche in pazienti asintomatici senza fattori di rischio manifesti per il danno epatico.